Vamos a empezar, si se nos permite, por una cuestión terminológica breve. Ambos términos, diagnóstico y pronóstico, están estrechamente relacionados en la medicina antigua y deben estudiarse por ello en conjunto. Ambos son en origen adjetivos derivados de sustantivos abstractos, diágnōsis διάγνωσις y prógnōsis πρόγνωσις; estos abstractos proceden a su vez de los verbos diagignṓskein διαγιγνώσκειν y progignṓskein προγιγνώσκειν, que son compuestos del verbo gignṓskein γιγνώσκειν ‘conocer’; puesto que pró signfica ‘antes de’, progignṓskein tiene el valor de ‘conocer con antelación’; puesto que diá en compuestos significa entre otras cosas ‘diferencia’, diagignṓskein tiene el valor de ‘conocer diferenciando’, ‘conocer por establecer las diferencias’.

Desde una perspectiva histórica ambos verbos estaban en uso en la lengua normal antes de que la medicina a partir del s. V a.C. se los apropiara y los transformara en términos técnicos. Los derivados nominales y verbales de los que hemos hablado aparecen sobre todo en los escritos médicos (aunque no exclusivamente en lo que toca a diágnōsis).

Establecer el pronóstico de la evolución de un paciente era una de las actividades fundamentales del médico griego, para ello tenía que basarse en un diagnóstico, tenía que ser capaz de determinar cuál era la enfermedad que aquejaba al paciente. El médico debía ser capaz de predecir si el paciente se curaría o moriría, cómo iba a evolucionar, cuántos días podía durar la enfermedad. Creemos que para tratar estas cuestiones es mejor dar la palabra a dos de los mejores historiadores de la medicina griega, Pedro Laín Entralgo y Luis García Ballester. Son ellos los que realmente escriben este comentario.

Laín Entralgo tiene una extensa monografía dedicada al diagnóstico, El diagnóstico médico: historia y teoría, Barcelona (Salvat) 1982. También un artículo, “Los orígenes del diagnóstico médico”, Dynamis 1 (1981), 3-15, (puede descargarse en este enlace), que se centra más en la época que aquí nos interesa, la más relevante desde el punto de vista terminológico. En él defiende que no puede hablarse de diagnóstico en el sentido pleno del término en la medicina egipcia, babilonia o china, porque para haber verdadero diagnóstico tienen que cumplirse tres condiciones, que esté excluido el pensamiento mágico, que el médico aplique un método racional para establecer un diagnóstico y que las enfermedades a las que se llega por el diagnóstico tengan apelaciones específicas. Estas condiciones sólo se dan en la medicina griega a partir del s. V, con Hipócrates. El médico griego utilizaba sus sentidos, sobre todo la vista, para descubrir lo que está oculto, lo que no se ve. Para ello seguía un procedimiento racional, un método: «la actividad diagnóstica del médico consiste en combinar metódicamente la recta visión de lo que puede verse con una razonable figuración imaginativa de lo que podría verse y de hecho no se ve.»

«Para el médico hipocrático, en suma, diagignṓskein, diagnosticar, era conocer una enfermedad individual sabiendo distinguirla de las restantes, especialmente de las semejantes a ella, y siendo capaz de conjeturar imaginativa y razonablemente lo que tras su aspecto perceptible hubiera, en tanto que causa y mecanismo anatomofisiológico, en el seno de la phýsis del enfermo. ¿Cuál fue la estructura conceptual y cuál la técnica operativa de este modo de enfrentarse médicamente con la realidad del hombre enfermo? ¿Cuál el modo como los hipocráticos sintieron y ejercitaron en sus diagnósticos la actitud antimágica, la conciencia metódica y la precisión nosonomástica? El lector podrá encontrar la respuesta en mis libros La medicina hipocrática (1) y El diagnóstico médico. Historia y teoría.» A ellos remitimos, pues, a los lectores de este comentario porque realmente creemos que se puede aprender mucho de su lectura.

Uno de los pasajes hipocráticos a los que se refiere Pedro Laín creemos que merece citarse en extenso; pertenece al libro primero de Epidemias. Es una enumeración de aquello a partir de lo que tiene establecer el médico su diagnóstico. Dice así, en traducción de Alicia Esteban (2):

«... de la dieta, del género de vida, de la edad de cada uno, por las palabras, por la actitud, por el silencio, por los pensamientos, por el sueño o la falta de sueño, por los ensueños, cómo son y cuándo aparecen, por la acción de arrancarse los cabellos, y rascarse, por las lágrimas, a partir de los paroxismos, por las deposiciones, por la orinas, por los esputos, por los vómitos, [...] el sudor, escalofríos intensos, frío, tos, estornudos, hipo, respiración, eructos, ventosidades silenciosas o ruidosas, hemorragias, hemorroides [...], fiebres, algunas continuas, otras se mantienen por el día y tienen una intermisión por la noche, o se mantienen por la noche y tienen una intermisión por el día: semitercianas, tercianas, cuartanas, quintanas, septanas, nonanas.»

Galeno incidió en los presupuestos hipocráticos sobre el diagnóstico, como ha demostrado otro gran historiador del medicina griega, Luis García Ballester. En su estudio sobre el diagnóstico en Galeno, “Experiencia y especulación en el diagnóstico galénico”, Dynamis 1 (1981), 203-223 (puede descargarse aquí) distingue tres recursos para llegar al diagnóstico: exploración sensorial (aísthesis αἴσθεσις), interrogatorio del enfermo y comunicación verbal (lógos λόγος) y el razonamiento (logismós λογισμός). El médico debía explorar al enfermo y aplicar para ello todos sus sentidos, especialmente la vista y el tacto (recordemos que Galeno es autor de una prolija doctrina sobre el pulso y el diagnóstico a través de él). Así nos habla Galeno en un pasaje citado por García Ballester:

«Al llegar ante el que tiene enfermedad se le inspeccionará (los signos) más importantes, sin olvidar los más nimios. Lo que nos indican los mayores es más o menos corroborado por los otros. Los signos mayores en las fiebres se obtienen en general de los pulsos, de las orinas. A ellos es preciso añadir los otros, tales como los que aparecen en la cara, como enseña Hipócrates, la postura que se adopta en la cama, la naturaleza de las excreciones por arriba y por debajo ... dolor o no de cabeza, … postración o buen ánimo del enfermo, ... aspecto del cuerpo, ... » (Ad Glauc. de meth med. 1.2, Kühn XI, 8 SS.).

Afirma García Ballester que «mediante su cuidada observación con los sentidos, su inteligencia y sentido común, el médico distinguía en la apariencia del enfermo los signos (sēmeîa) de enfermedad y los que, en su opinión, poseían más fuerza significativa», eran más útiles para establecer el pronóstico.

« ... otro de los medios de que se valió Galeno para establecer el diagnóstico fue la palabra. Y esto lo hizo en dos planos: por una parte, interrogando al paciente o a sus allegados sobre su situación y circunstancias presentes y pasadas; por otra, informándole e instruyéndole sobre su enfermedad, evolución y mecanismos patogénicos de la misma, razones de tal o cual medicamento, cambio de dieta, etc.»

En cuanto al razonamiento hay que tener en cuenta que la base del conocimiento anatómico y fisiológico en época de Galeno estaba mucho más desarrollada que en la de Hipócrates. Esto le permitía aplicar una conjetura racional sobre la enfermedad que se basaba en su experiencia como médico, es un tekhnikòs stokhasmós (conjetura propia del arte de la medicina). Sin embargo, esta actitud tiene sus contrapartidas. Nos parece muy acertado el juicio de García Ballester cuando dice: «La importancia que Galeno atribuyó al diagnóstico por razonamiento fue una de las grandes puertas abiertas a la especulación en medicina. Pese al rechazo explícito de la dialéctica por la dialéctica y su recurso continuo a la anatomía y a la experiencia, su concepción de éstas como manifestación del lógos inserto en la naturaleza y el abuso del mecanismo lógico le hicieron incurrir en casos de barroca especulación diagnóstica. Galeno no desconoce los hechos que le brinda la observación, pero cuando se trata de entender racionalmente lo que observa, no vacila en plegar los hechos al a priori de su interpretación. Entre lo manifiesto a los ojos y lo patente a la razón, Galeno, cuando llega el caso, opta por lo segundo. En este sentido, la experiencia sólo resulta convincente para él cuando es capaz de interpretarla desde las premisas de su propia teoría.» (3)

(1) La medicina hipocrática, Madrid (Alianza) 1987(2).

(2) Tratados hipocráticos. V: Epidemias, Madrid (Gredos) 1989.

(3) Completa este estudio del diagnóstico galénico en un trabajo posterior que es también muy recomendable, “Elementos para la construcción de las historias clínicas en Galeno”, Dynamis 15 (1995) 47-65. Puede verse aquí.

Francisco Cortés. Febrero 2011.